Журнал установки и снятия заглушек автомобильной газозаправочной станции

Приложение 17 к Правилам безопасности при эксплуатации автомобильных заправочных станций сжиженного газа

(Образец)

Организация ________________________________________

АГЗС No. ___________________________________________

Адрес, телефон _____________________________________

ЖУРНАЛ УСТАНОВКИ И СНЯТИЯ ЗАГЛУШЕК

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦No. ¦                          Установка заглушки                   ¦                     Снятие заглушки                    ¦
¦п/п +---------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦    ¦дата,¦фамилия, ¦долж-¦диаметр ¦оборудование или номер¦подпись  ¦дата,¦фамилия,¦диаметр ¦долж-¦оборудование или номер    ¦
¦    ¦время¦имя,     ¦ность¦заглушки¦запорного устройства  ¦устано-  ¦время¦имя, от-¦заглушки¦ность¦запорного устройства (до  ¦
¦    ¦     ¦отчество ¦     ¦        ¦(до или после оборудо-¦вившего  ¦     ¦чество  ¦        ¦     ¦или после оборудования    ¦
¦    ¦     ¦лица,    ¦     ¦        ¦вания или запорного   ¦заглушку ¦     ¦снявшего¦        ¦     ¦или запорного устройства),¦
¦    ¦     ¦устано-  ¦     ¦        ¦устройства), диаметр  ¦         ¦     ¦заглушку¦        ¦     ¦диаметр заглушки          ¦
¦    ¦     ¦вившего  ¦     ¦        ¦заглушки              ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦                          ¦
¦    ¦     ¦заглушку,¦     ¦        ¦                      ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦                          ¦
¦    ¦     ¦подпись  ¦     ¦        ¦                      ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦                          ¦
+----+-----+---------+-----+--------+----------------------+---------+-----+--------+--------+-----+--------------------------+
¦  1 ¦  2  ¦    3    ¦  4  ¦   5    ¦           6          ¦     7   ¦  8  ¦   9    ¦   10   ¦  11 ¦             12           ¦
+----+-----+---------+-----+--------+----------------------+---------+-----+--------+--------+-----+--------------------------+
¦    ¦     ¦         ¦     ¦        ¦                      ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦                          ¦
-----+-----+---------+-----+--------+----------------------+---------+-----+--------+--------+-----+---------------------------

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 04.03.2003 № 6