Журнал учета выданных санаторно-курортных карт по форме № 072/у-04 и по форме 076/у-04
Приложение N 3
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал учета выданных санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 1 _______________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России) Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г. ----------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Дата ¦ Фамилия, ¦Дата ¦Адрес ¦Номер ¦Диагноз¦Лечащий ¦Наименование¦Приме-¦ ¦п/п¦выдачи¦ имя, ¦рож- ¦прожи- ¦амбула- ¦при ¦ врач ¦санаторно- ¦чание ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦дения¦вания, ¦торной ¦направ-¦(Ф.И.О.)¦курортного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получателя¦ ¦кон- ¦карты ¦лении ¦ ¦учреждения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санаторно-¦ ¦тактный¦(книжки,¦(коды ¦ ¦клиники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курортной ¦ ¦телефон¦карты ¦МКБ-10)¦ ¦института ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ карты ¦ ¦ ¦развития¦ ¦ ¦(центра) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенка)¦ ¦ ¦курортологии¦ ¦ +---+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+------+ ----+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+-------
1 1. N п/п является номером санаторно-курортной карты.
2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111
Похожие документы
- Журнал учета выдачи свидетельств на право самостоятельного производства судебных экспертиз
- Журнал учета выдачи лицензий и разрешений
- Журнал учета выполненных работ. Унифицированная форма № КС-6а (образец заполнения)
- Журнал учета вызовов технических специалистов и регистрации выполненных работ. Унифицированная форма № КМ-8 (образец заполнения)
- Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме № 070/у-04
