Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме № 070/у-04
Приложение N 2
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме N 070/у-04 1 ___________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России) Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г. -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Дата ¦Фамилия,¦Дата ¦Адрес ¦Номер ¦Иденти-¦Диагноз¦Лечащий ¦Отметка ¦Приме-¦ ¦п/п¦выдачи¦имя, ¦рож- ¦прожи- ¦амбула- ¦фикаци-¦ (коды ¦ врач ¦о полу- ¦чание ¦ ¦ ¦ ¦отчество¦дения¦вания, ¦торной ¦онный ¦МКБ-10)¦(Ф.И.О.)¦чении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получа- ¦ ¦контакт-¦карты ¦номер в¦ ¦ ¦(подпись¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля ¦ ¦ный ¦(книжки,¦системе¦ ¦ ¦получа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справки ¦ ¦телефон ¦карты ¦ОМС ¦ ¦ ¦теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развития¦ ¦ ¦ ¦справки)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенка)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+------+ ----+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+-------
1 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.
2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111
Похожие документы
- Журнал учета выдачи лицензий
- Журнал учета выдачи (отзыва) квалификационных аттестатов специалистов по таможенным операциям (образец)
- Журнал учета выплат единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (рекомендуемый образец)
- Журнал учета выдачи инструкций по охране труда для работников (примерная форма)
- Журнал учета выдачи федеральных специальных марок заявителям, осуществляющим производство алкогольной продукции на территории Российской Федерации
