Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)

Приложение N 4

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 No. 176

                                      ----------------------------------------
¦Код формы по ОКУД                     ¦
¦Код учреждения по ОКПО                ¦
----------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
¦Министерство здравоохранения¦                ¦Медицинская документация      ¦
¦    Российской Федерации    ¦                ¦Форма N   .../у-... утверждена¦
+----------------------------+                ¦Минздравом России N ____ от __¦
¦   Наименование учреждения  ¦                ¦                              ¦
¦                            ¦                ¦                              ¦
-----------------------------+----------------+-------------------------------

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)

Начат "__"____________ 20__ г.         Окончен "__"___________ 20__ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий   ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦  Диагнозы   ¦
¦п/п¦  имя,  ¦   ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание   ¦сия,   ¦номер из-  ¦ционный  ¦номер из-¦ционный  ¦номер из-¦ционный   +-------------+
¦   ¦отчество¦   ¦(пол-¦       ¦водства¦объекта ¦долж-  ¦вещения об ¦номер и  ¦вещения  ¦номер и  ¦вещения  ¦номер и   ¦Основ-¦Сопут-¦
¦   ¦        ¦   ¦ных  ¦       ¦       ¦(цех,   ¦ность  ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из-  ¦ной   ¦ствую-¦
¦   ¦        ¦   ¦лет) ¦       ¦       ¦отделе- ¦       ¦нии пред-  ¦вещения  ¦новлении ¦вещения  ¦нении,   ¦вещения   ¦      ¦щие   ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦ние,    ¦       ¦варитель-  ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме-  ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦участок)¦       ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении,    ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦го или     ¦тельного ¦и дата   ¦тельного ¦ноза и   ¦или отмене¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦хроничес-  ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза  ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦кого проф- ¦ЛПУ      ¦чения    ¦ЛПУ      ¦получения¦ЛПУ       ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦заболева-  ¦         ¦ЦГСЭН    ¦         ¦ЦГСЭН    ¦          ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦ния (отрав-¦         ¦         ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦ления) и   ¦         ¦         ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦дата его   ¦         ¦         ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦получения  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦
¦   ¦        ¦   ¦     ¦       ¦       ¦        ¦       ¦ЦГСЭН      ¦         ¦         ¦         ¦         ¦          ¦      ¦      ¦
+---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+
¦ 1 ¦    2   ¦ 3 ¦  4  ¦   5   ¦   6   ¦   7    ¦   8   ¦     9     ¦   10    ¦    11   ¦   12    ¦   13    ¦    14    ¦  15  ¦  16  ¦
----+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+-------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Номер  ¦Исходя-¦Дата   ¦Исходящий¦Вид и   ¦Наиме- ¦                                Исходы заболевания                                       ¦Трудоуст-  ¦При-¦
¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и  ¦форма   ¦нование+-----------------------------------------------------------------------------------------+ройство    ¦ме- ¦
¦утверж-¦мер и  ¦дения  ¦дата от- ¦проф-   ¦учреж- ¦            Ближайшие исходы             ¦              Отдаленные исходы                ¦(переведен ¦ча- ¦
¦дения  ¦дата   ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-----------------------------------------+-----------------------------------------------+на другую  ¦ние ¦
¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о   ¦вания   ¦устано-¦без    ¦с временной ¦Временный¦Смерть в  ¦Трудоспо-  ¦Стойкая   ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу,    ¦    ¦
¦гиг.   ¦ления  ¦проф.  ¦случае   ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод  ¦течение   ¦собен в    ¦утрата    ¦ность   ¦заболе- ¦      ¦оставлен   ¦    ¦
¦харак- ¦сан. - ¦забо-  ¦проф. за-¦равле-  ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых    ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания   ¦      ¦на прежней,¦    ¦
¦терис- ¦гиг.   ¦левания¦болевания¦ния     ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу   ¦2-х суток ¦фессии,    ¦собности  ¦        ¦отдален-¦      ¦не требу-  ¦    ¦
¦тики   ¦харак- ¦       ¦         ¦(острое,¦диагноз¦ности  ¦торное лече-¦         ¦после     ¦должности  ¦в своей   ¦        ¦ного    ¦      ¦ется,      ¦    ¦
¦       ¦терис- ¦       ¦         ¦хрони-  ¦       ¦       ¦ние, госпи- ¦         ¦происшест-¦           ¦профессии,¦        ¦послед- ¦      ¦другое)    ¦    ¦
¦       ¦тики   ¦       ¦         ¦ческое) ¦       ¦       ¦тализация)  ¦         ¦вия       ¦           ¦должности ¦        ¦ствия   ¦      ¦           ¦    ¦
+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+
¦   17  ¦   18  ¦  19   ¦    20   ¦   21   ¦  22   ¦  23   ¦     24     ¦   25    ¦    26    ¦    27     ¦    28    ¦  29    ¦   30   ¦  31  ¦    32     ¦ 33 ¦
--------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----

Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)