Журнал учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме № 072/у-04 и по форме 076/у-04
Приложение N 4
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 5 мая 2012 г. N 111
Журнал учета обратных талонов санаторно-курортных карт по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04 1 _______________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России) Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г. ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Фамилия, ¦Наименование¦Находился¦Диагноз¦Лечащий¦Номер ¦Дата вложе- ¦Приме-¦ ¦п/п¦ имя, ¦санаторно- ¦в сана- ¦ при ¦ врач ¦амбула- ¦ния обрат- ¦чание ¦ ¦ ¦отчество ¦курортного ¦торно- ¦выписке¦ ¦торной ¦ного талона ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦учреждения, ¦курортной¦ (коды ¦ ¦карты ¦санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦(ребенка)¦клиники ¦органи- ¦МКБ-10)¦ ¦(книжки, ¦курортной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦института ¦зации ¦ ¦ ¦карты ¦карты в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(центра) ¦с ______ ¦ ¦ ¦развития ¦амбулаторную¦ ¦ ¦ ¦ ¦курортологии¦по _____ ¦ ¦ ¦ребенка) ¦карту (карту¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20__ г. ¦ ¦ ¦больного ¦развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ребенка)¦ребенка) ¦ ¦ +---+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+------+ ----+---------+------------+---------+-------+-------+---------+------------+-------
1 1. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.
2. Обратный талон санаторно-курортной карты подшивается в амбулаторную карту больного (карту развития ребенка).
Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111
Похожие документы
- Журнал учета обязательной государственной дактилоскопической регистрации. Вариант 3
- Журнал учета обследованных аудиологическим скринингом детей Московской области
- Журнал учета обнаруженных водителями на маршрутах недостатков в организации и регулировании движения, состоянии и обустройстве дорог, улиц, искусственных сооружений, железнодорожных переездов, трамвайных путей, остановок пассажирского транспорта
- Журнал учета обязательной государственной дактилоскопической регистрации. Вариант 2
- Журнал учета образования и движения ртутьсодержащих отходов на территории городского округа Электросталь Московской области
