Журнал учета обследованных аудиологическим скринингом детей Московской области
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 19 ноября 2009 г. N 771
ЖУРНАЛ УЧЕТА ОБСЛЕДОВАННЫХ АУДИОЛОГИЧЕСКИМ СКРИНИНГОМ ДЕТЕЙ _______________________ (муниципального образования)
-------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Адрес ¦Результат ¦Дата ¦Наличие ¦Структурное ¦
¦п/п¦пациента¦рождения ¦проживания¦обследования¦обследования¦факторов ¦подразделение¦
¦ ¦ ¦(чч.мм.гг.)¦ ¦ 1 ¦ ¦риска ("+" ¦ЛПУ, Ф.И.О., ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или "-") ¦должность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работника, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводившего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследование ¦
+---+--------+-----------+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+-----------+----------+------------+------------+-------------+--------------
1 "Тест прошел" или "Тест не прошел".
Руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования ___________________________________ Подпись Контактный телефон исполнителя _______________________________ Дата составления отчета "___" ____________ 2009 г.
Источник - Приказ Минздрава МО от 19.11.2009 № 771
Похожие документы
- Журнал учета обнаруженных водителями на маршрутах недостатков в организации и регулировании движения, состоянии и обустройстве дорог, улиц, искусственных сооружений, железнодорожных переездов, трамвайных путей, остановок пассажирского транспорта
- Журнал учета обязательной государственной дактилоскопической регистрации. Вариант 2
- Журнал учета образования и движения ртутьсодержащих отходов на территории городского округа Электросталь Московской области
- Журнал учета обработок помещений для содержания сельскохозяйственных животных и птицы
- Журнал учета общехозяйственных расходов на хлебоприемных и зерноперерабатывающих предприятиях
