Журнал самозаписи граждан к врачам
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу"
ЖУРНАЛ САМОЗАПИСИ ГРАЖДАН К ВРАЧАМ
---------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Номер ¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Адрес ¦Контактные¦Код ¦Ф.И.О.¦Экстренное,¦Примечания¦ ¦записи¦полиса, ¦пациента¦рождения¦пациента¦телефоны ¦врача¦врача ¦плановое ¦ ¦ ¦ ¦код ¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦обращение ¦ ¦ ¦ ¦территории,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+--------+--------+--------+----------+-----+------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------+--------+--------+--------+----------+-----+------+-----------+-----------
Источник - Постановление главы Волоколамского муниципального района МО от 07.06.2012 № 1834
Похожие документы
- Журнал с-витаминизации блюд. Форма № 3-лп
- Журнал руководителя полетами на авиационном полигоне. Форма № 10
- Журнал ремонта оборудования
- Журнал результатов наблюдений за соблюдением в организации, эксплуатирующей опасный производственный объект и гидротехническое сооружение, требований по проведению проверки знаний рабочих, их инструктажа по безопасности, стажировки на рабочем месте (образец)
- Журнал результатов участия уполномоченных должностных лиц органа надзора в работе комиссии по расследованию причин инцидентов на опасном производственном объекте и гидротехническом сооружении, проверки выполнения мероприятий по устранению причин этих повреждений, а также их профилактике (образец)
