Журнал регистрации заявлений на получение бесплатной санаторно-курортной путевки и выдачи бесплатных санаторно-курортных путевок в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Приложение 3 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (в ред. Постановления Правительства Москвы

от 16.06.2011 N 265-ПП)

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ И ВЫДАЧИ БЕСПЛАТНЫХ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ПУТЕВОК В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 1.1 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 Г. N 178-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ"

--------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦N  ¦Ф.И.О.,  ¦Адрес, ¦Медицинские показания ¦Предоставляемые¦Отметка ¦Дата     ¦
¦    ¦п/п¦подпись  ¦телефон¦к санаторно-курортному¦путевки (в     ¦о выдаче¦выдачи   ¦
¦    ¦   ¦заявителя¦       ¦лечению               ¦случае отказа  ¦путевки ¦путевки, ¦
¦    ¦   ¦         ¦       +----------------------+указать        ¦        ¦подпись  ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦рекомендуемый¦регион  ¦причину)       ¦        ¦заявителя¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦профиль      ¦        +---------------+        ¦         ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦лечения      ¦        ¦здравница¦дата ¦        ¦         ¦
+----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+---------+
¦ 1  ¦ 2 ¦    3    ¦   4   ¦      5      ¦   6    ¦    7    ¦  8  ¦   9    ¦   10    ¦
-----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+----------

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)