Журнал регистрации несчастных случаев на производстве. Форма № 9 (образец заполнения). Вариант 2

                                  ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве

Индивидуальный предприниматель В.С. Максимов
свидетельство о государственной регистрации
серия 77 N 123456789
--------------------------------------------------------
(наименование организации, фамилия, имя, отчество
работодателя - физического лица,
его регистрационные данные)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Дата и  ¦Ф.И.О.   ¦Про-   ¦Место, где¦Вид про- ¦Описание    ¦N акта    ¦Последствия    ¦Принятые ¦
¦п/п¦   время   ¦постра-  ¦фессия ¦произошел ¦исшест-  ¦обстоя-     ¦формы Н-1 ¦несчастного    ¦меры по  ¦
¦   ¦несчастного¦давшего, ¦(долж- ¦несчастный¦вия,     ¦тельств,    ¦(Н-1ПС) о ¦случая (ко-    ¦устране- ¦
¦   ¦   случая  ¦год рож- ¦ность) ¦случай    ¦привед-  ¦при которых ¦несчастном¦личество дней  ¦нию      ¦
¦   ¦           ¦дения,   ¦постра-¦(структур-¦шего к   ¦произошел   ¦случае на ¦нетрудоспо-    ¦причин   ¦
¦   ¦           ¦общий    ¦давшего¦ное под-  ¦несчаст- ¦несчастный  ¦производ- ¦собности,      ¦несчас-  ¦
¦   ¦           ¦стаж     ¦       ¦разделе-  ¦ному     ¦случай      ¦стве и да-¦инвалидный,    ¦тного    ¦
¦   ¦           ¦работы   ¦       ¦ние)      ¦случаю   ¦            ¦та его    ¦смертельный    ¦случая   ¦
¦   ¦           ¦         ¦       ¦          ¦         ¦            ¦утверж-   ¦исход)         ¦         ¦
¦   ¦           ¦         ¦       ¦          ¦         ¦            ¦дения     ¦               ¦         ¦
+---+-----------+---------+-------+----------+---------+------------+----------+---------------+---------+
¦ 1 ¦     2     ¦    3    ¦   4   ¦     5    ¦    6    ¦      7     ¦     8    ¦       9       ¦    10   ¦
+---+-----------+---------+-------+----------+---------+------------+----------+---------------+---------+
¦...¦...        ¦...      ¦...    ¦...       ¦...      ¦...         ¦...       ¦...            ¦...      ¦
+---+-----------+---------+-------+----------+---------+------------+----------+---------------+---------+
¦2  ¦15.10.2010,¦Глухова  ¦Кассир ¦Офис 103  ¦Падение с¦При         ¦N 2 от    ¦Нетрудоспособна¦Кресло   ¦
¦   ¦10 часов   ¦Антонина ¦       ¦          ¦офисного ¦вставании   ¦15.10.2010¦в течение пяти ¦сдано    ¦
¦   ¦00 минут   ¦Петровна,¦       ¦          ¦кресла   ¦на кресло   ¦          ¦дней           ¦в ремонт ¦
¦   ¦           ¦1974,    ¦       ¦          ¦         ¦крепеж ножки¦          ¦               ¦в ООО    ¦
¦   ¦           ¦12 лет   ¦       ¦          ¦         ¦кресла был  ¦          ¦               ¦"Мебель+"¦
¦   ¦           ¦4 месяца ¦       ¦          ¦         ¦нарушен, и  ¦          ¦               ¦         ¦
¦   ¦           ¦         ¦       ¦          ¦         ¦Глухова А.П.¦          ¦               ¦         ¦
¦   ¦           ¦         ¦       ¦          ¦         ¦упала       ¦          ¦               ¦         ¦
----+-----------+---------+-------+----------+---------+------------+----------+---------------+----------

Источник - "Арсенал предпринимателя", 2010, № 12