Журнал регистрации требований (заявлений) потерпевших о прямом возмещении убытков

             _________________________________________________
(наименование страховщика потерпевших)

Журнал
регистрации требований (заявлений) потерпевших о прямом
возмещении убытков

начат: "___"________ ___ г.
окончен: "___"________ ___ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Паспор-¦Фамилия,¦Страхо-¦Документы,¦ Заявленная¦Общая  ¦
¦п/п¦   отчество  ¦тные   ¦Имя,    ¦вщик   ¦подтверж- ¦   сумма   ¦сумма, ¦
¦да-¦  заявителя  ¦данные,¦Отчество¦причи- ¦дающие    ¦ возмещения¦назна- ¦
¦та ¦(сведения как¦номер, ¦причини-¦нителя ¦ДТП       ¦           ¦ченная ¦
¦   ¦ о владельце ¦дата   ¦теля    ¦вреда  ¦          ¦           ¦к вып- ¦
¦   ¦   содержит  ¦полиса ¦вреда   ¦       ¦          ¦           ¦лате   ¦
¦   ¦ раздел "а") ¦       ¦(раздел ¦       ¦          ¦           ¦       ¦
¦   ¦             ¦       ¦"б")    ¦       ¦          ¦           ¦       ¦
+---+-------------+-------+--------+-------+----------+-----------+-------+
¦ 1 ¦      2      ¦   3   ¦   4    ¦   5   ¦     6    ¦     7     ¦   8   ¦
+---+-------------+-------+--------+-------+----------+-----------+-------+
¦   ¦             ¦       ¦        ¦       ¦          ¦           ¦       ¦
+---+-------------+-------+--------+-------+----------+-----------+-------+
¦   ¦             ¦       ¦        ¦       ¦          ¦           ¦       ¦
+---+-------------+-------+--------+-------+----------+-----------+-------+
¦   ¦             ¦       ¦        ¦       ¦          ¦           ¦       ¦
----+-------------+-------+--------+-------+----------+-----------+--------

а) сведения о заявителе - владельце транспортного средства
1. Заявитель - ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата, место рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)    (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс)  (государство, республика, край, область)       (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт)       (улица)      (дом)   (корпус)  (квартира, офис)

2. Транспортное средство
Собственник - _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
_____________________________________________ _____________________________
(дата, место рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)    (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс)  (государство, республика, край, область)       (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт)       (улица)      (дом)   (корпус)  (квартира, офис)

Марка, модель транспортного средства __________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ________________________
Год изготовления ______________________________________________________
Документ о регистрации
транспортного средства ________________________________________________
(паспорт транспортного средства,
___________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
_________ _________ _______________
(серия)   (номер)   (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________

б) сведения о причинителе вреда
1. Причинитель вреда - ________________________________________________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата, место рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)    (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс)  (государство, республика, край, область)       (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт)       (улица)      (дом)   (корпус)  (квартира, офис)

2. Транспортное средство
Собственник - _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
_____________________________________________ _____________________________
(дата, место рождения гражданина)          (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)    (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс)  (государство, республика, край, область)       (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт)       (улица)      (дом)   (корпус)  (квартира, офис)

Марка, модель транспортного средства __________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ________________________
Год изготовления ______________________________________________________
Документ о регистрации
транспортного средства ________________________________________________
(паспорт транспортного средства,
___________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
_________ _________ _______________
(серия)   (номер)   (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________

Подпись ответственного лица страховщика ______________ (______________)
(подпись)       (Ф.И.О.)

[прошито, пронумеровано ___ листов (подпись, печать страховщика)]

Источник - Кабанов О.М.