Журнал регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез. Учетная форма № 04-1-ТБ/у

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2006 г. N 690

 ____________________________           Медицинская документация
____________________________           Учетная форма N 04-1-ТБ/у
(наименование лечебно-
профилактического учреждения           Утверждена Приказом
____________________________           Минздравсоцразвития России
(адрес)                       от 2 октября 2006 г. N 690
____________________________
(отделение)

Обложка

ЖУРНАЛ
регистрации диагностического материала, собранного
для микроскопических исследований на туберкулез

Начат "__" _______ 20__ г.            Окончен "__" _______ 20__ г.
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата  ¦Ф.И.О.¦Адрес  ¦Лечебно- ¦Номер¦Диаг- ¦Подпись ¦Приме-¦
¦п/п¦сбора ¦паци- ¦факти- ¦профилак-¦об-  ¦ности-¦медицин-¦чание ¦
¦   ¦образ-¦ента  ¦ческого¦тическое ¦разца¦ческий¦ского   ¦      ¦
¦   ¦ца    ¦      ¦места  ¦учрежде- ¦диаг-¦мате- ¦работни-¦      ¦
¦   ¦диаг- ¦      ¦житель-¦ние, под-¦нос- ¦риал  ¦ка, про-¦      ¦
¦   ¦ности-¦      ¦ства   ¦разделе- ¦ти-  ¦      ¦водив-  ¦      ¦
¦   ¦чес-  ¦      ¦паци-  ¦ние,     ¦чес- ¦      ¦шего    ¦      ¦
¦   ¦кого  ¦      ¦ента   ¦Ф.И.О.   ¦кого ¦      ¦сбор    ¦      ¦
¦   ¦мате- ¦      ¦       ¦медицинс-¦мате-¦      ¦образцов¦      ¦
¦   ¦риала ¦      ¦       ¦кого ра- ¦риала¦      ¦диагнос-¦      ¦
¦   ¦      ¦      ¦       ¦ботника, ¦     ¦      ¦тическо-¦      ¦
¦   ¦      ¦      ¦       ¦направив-¦     ¦      ¦го мате-¦      ¦
¦   ¦      ¦      ¦       ¦шего па- ¦     ¦      ¦риала   ¦      ¦
¦   ¦      ¦      ¦       ¦циента   ¦     ¦      ¦        ¦      ¦
+---+------+------+-------+---------+-----+------+--------+------+
¦ 1 ¦  2   ¦  3   ¦   4   ¦    5    ¦  6  ¦   7  ¦   8    ¦  9   ¦
+---+------+------+-------+---------+-----+------+--------+------+
+---+------+------+-------+---------+-----+------+--------+------+
----+------+------+-------+---------+-----+------+--------+-------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2006 № 690