Журнал предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала экспериментальной авиации

Приложение No. 1 к Инструкции о порядке проведения предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала ЭА

  Наименование авиационной
организации экспериментальной
авиации

ЖУРНАЛ ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ

Начало ведения журнала "__"_______ 20__ г.
Окончание ведения журнала "__"_______ 20__ г.

------------------------------------------------------------------------------------
¦No.¦Дата¦Фамилия,¦Должность ¦Жа-¦Подпись¦Объек-¦Пульс¦АД¦Резуль- ¦Заклю-¦Фамилия, ¦
¦п/п¦и   ¦имя, от-¦осматри-  ¦ло-¦осмот- ¦тивные¦     ¦  ¦таты до-¦чение ¦инициалы,¦
¦   ¦вре-¦чество  ¦ваемого,  ¦бы ¦ренного¦данные¦     ¦  ¦полни-  ¦      ¦должность¦
¦   ¦мя  ¦осматри-¦наимено-  ¦   ¦авиаци-¦осмот-¦     ¦  ¦тельного¦      ¦и подпись¦
¦   ¦ос- ¦ваемого ¦вание ор- ¦   ¦онного ¦ра    ¦     ¦  ¦обследо-¦      ¦дежурного¦
¦   ¦мот-¦        ¦ганизации,¦   ¦персо- ¦      ¦     ¦  ¦вания   ¦      ¦медицин- ¦
¦   ¦ра  ¦        ¦в которой ¦   ¦нала ЭА¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦ского ра-¦
¦   ¦    ¦        ¦он работа-¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦ботника  ¦
¦   ¦    ¦        ¦ет        ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦ 1 ¦  2 ¦    3   ¦     4    ¦ 5 ¦   6   ¦   7  ¦  8  ¦ 9¦   10   ¦  11  ¦   12    ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦   ¦    ¦        ¦          ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦
+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+
¦   ¦    ¦        ¦          ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦
----+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+----------

В данной книге пронумеровано и прошнуровано __________________________
(прописью)

страниц и опечатано печатью

М.П. ______________________    ___________     ___________________
(должность)           (подпись)      (фамилия, инициалы)

"___"___________ 20__ г.

Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 165