Журнал предполетного медицинского осмотра членов экипажей гражданских воздушных судов
Приложение No. 1 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт _____________________
Организация __________________
Структурное подразделение ____
ЖУРНАЛ No. ___ ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
---------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦ Дата и ¦ Фамилия, ¦Должность¦Номер ¦Дата и ¦Номер¦Дата и ¦ ¦по по-¦ время ¦ инициалы ¦ ¦рейса ¦ время ¦борта¦время ¦ ¦рядку ¦осмотра,¦ ¦ ¦ по ¦вылета ¦ ¦послед- ¦ ¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦вылету¦(план),¦ ¦него ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин.¦ ¦прилета,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, мин. ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------+------------+---------+------+-------+-----+--------- ---------------------------------------------------------------------- ¦Жалобы¦Подпись¦Час- ¦Состо- ¦ По показаниям ¦Заключе- ¦Долж- ¦ ¦ ¦ члена ¦тота ¦яние +---------------------+ние ¦ность и¦ ¦ ¦экипажа¦пуль-¦слизис-¦провер-¦темпе-¦арте- ¦ ¦подпись¦ ¦ ¦ ¦са ¦тых и ¦ка но- ¦ратура¦риаль-¦ ¦меди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зева ¦сового ¦ ¦ное ¦ ¦цинс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хода ¦ ¦дав- ¦ ¦кого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление ¦ ¦работ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ника ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------+-----+-------+-------+------+------+---------+-------- В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатаны печатью М.П. __________ ________ _____________________ должность подпись расшифровка подписи "___"______________ 20__ г.
Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
Похожие документы
- Журнал предоставления документов объекта проверки
- Журнал предварительной подготовки и выполнения прыжков с парашютом
- Журнал поступления документов в бухгалтерию (образец заполнения)
- Журнал поступления хлебопродуктов от сельхозпроизводителей на хлебоприемных и зерноперерабатывающих предприятиях (образец)
- Журнал поступления хлебопродуктов и тары на хлебоприемных и зерноперерабатывающих предприятиях (образец)
