Журнал отстранения от полетов (дежурств)

Приложение No. 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт _____________________

Организация __________________

Структурное подразделение ____

ЖУРНАЛ No. _____ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

----------------------------------------------------------------------
¦ Номер ¦ Дата и ¦  Фамилия,  ¦Долж-¦Наимено-  ¦Причина ¦Должность и ¦
¦   по  ¦  время ¦    имя,    ¦ность¦вание ор- ¦отстра- ¦   подпись  ¦
¦порядку¦осмотра,¦  отчество  ¦     ¦ганизации ¦нения от¦медицинского¦
¦       ¦ ч, мин.¦            ¦     ¦или под-  ¦полетов ¦  работника ¦
¦       ¦        ¦            ¦     ¦разделения¦(де-    ¦            ¦
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦журств) ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦   1   ¦   2    ¦     3      ¦  4  ¦    5     ¦    6   ¦     7      ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
+-------+--------+------------+-----+----------+--------+------------+
¦       ¦        ¦            ¦     ¦          ¦        ¦            ¦
--------+--------+------------+-----+----------+--------+-------------

----------------------------------------------------------------------
¦  Куда направлен  ¦ Когда и кому сообщено¦  Когда и кем допущен к   ¦
¦   отстраненный   ¦    об отстранении    ¦летной работе (дежурству) ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦         8        ¦          9           ¦           10             ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
+------------------+----------------------+--------------------------+
¦                  ¦                      ¦                          ¦
-------------------+----------------------+---------------------------

В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью

опечатаны
М.П. __________ ________ _____________________
должность  подпись   расшифровка подписи

"___"______________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)