Жалоба заместителю главы администрации городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области на действие (бездействие) должностного лица

Приложение N 4 к Административному регламенту по предоставлению администрацией городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района муниципальной услуги по заключению договоров социального найма

                                                                    Образец

Вх. от _______ N _________

Заместителю главы администрации
городского поселения Дмитров
Дмитровского муниципального района
Московской области

ЖАЛОБА

1   Полное  наименование  заявителя - юридического лица  либо фамилия,
имя, отчество физического лица ____________________________________________
1   Место  нахождения  юридического лица, место жительства физического
лица (фактический адрес) __________________________________________________
Номер телефона ________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Код учета ИНН _________________________________________________________
1  Ф.И.О. руководителя юридического лица _____________________________
1  на действие (бездействие) _________________________________________
(наименование органа, должность, Ф.И.О.
должностного лица)
1  существо жалобы: __________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий
(бездействия), указать основания, по которым лицо,
подающее жалобу, не согласно с действием
(бездействием), со ссылками на пункты регламента)
Перечень прилагаемой документации:
___________________________________________________________________________
М.П.
(подпись руководителя юридического лица, физического лица)

Примечание. Поля, отмеченные знаком ¹ обязательны для заполнения.

Источник - Постановление администрации городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района МО от 28.06.2011 № 249-ПД