Жалоба на отказ ФОМС, предоставляющего государственную услугу по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок, или его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба
на отказ ФОМС, предоставляющего государственную услугу
по организации приема граждан, обеспечению своевременного
и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним
решений и направлению ответов заявителям в установленный
законодательством Российской Федерации срок,
или его должностного лица в исправлении допущенных опечаток
и ошибок в выданных в результате предоставления
государственной услуги документах

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов заявителям  в установленный  законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
_______________________, что подтверждается ______________________________.
Заявление __________________________________ от "__"___________ ____ г.
(Ф.И.О. заявителя)
было зарегистрировано "__"___________ ____ г. _____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Между  тем  в  выданном  в  результате  предоставления  государственной
услуги документе, а именно: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

были допущены следующие опечатки и ошибки: _______________________________.
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было  подано  заявление  с просьбой  об исправлении  допущенных  опечаток и
ошибок  в  выданном  в  результате  предоставления  государственной  услуги
документе.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы:
__________________________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление __________________________________ от "__"___________ ____ г.
(Ф.И.О. заявителя)
было зарегистрировано "__"___________ ____ г. _____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Решением от "__"___________ ____ г. N _____ ___________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

__________________ было отказано в исправлении допущенных опечаток и ошибок
(Ф.И.О. заявителя)
в выданном  в результате  предоставления государственной услуги документе с
указанием следующих оснований: ___________________________________________.
Согласно  абз. 8 п. 108 Административного регламента Федерального фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации  от 26.12.2011  N 1639н,  заявитель может обратиться с
жалобой  в  том  числе  в случае  отказа  ФОМС,  должностного  лица  ФОМС в
исправлении   допущенных   опечаток   и  ошибок  в  выданных  в  результате
предоставления    государственной    услуги   документах   либо   нарушения
установленного срока таких исправлений.
Согласно   п.  112   Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации  от 26.12.2011 N 1639н,  жалоба,  поступившая  в ФОМС,
подлежит  рассмотрению  в случае обжалования отказа ФОМС, должностного лица
ФОМС  в исправлении допущенных опечаток и ошибок  или  в случае обжалования
нарушения  установленного  срока  таких  исправлений в течение пяти рабочих
дней  со дня  ее регистрации.  Правительство  Российской  Федерации  вправе
установить  случаи,   при  которых  срок  рассмотрения  жалобы  может  быть
сокращен.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь  абз. 8  п. 108,  п. 112
Административного регламента  Федерального фонда обязательного медицинского
страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация
обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения  устных  и письменных
обращений  граждан  с уведомлением  заявителей  о принятии по ним решений и
направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации
срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26.12.2011 N 1639н, прошу:

1. Признать незаконным отказ __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

в  исправлении  допущенных  опечаток  и  ошибок  в  выданном  в  результате
предоставления государственной услуги документе.
2. В срок до "___"____________ _____ г. исправить допущенные опечатки и
ошибки в выданном _____________________________ в результате предоставления
(Ф.И.О. заявителя)
государственной услуги документе.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2.  Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)  заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3.  Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению необходимых
материалов.
4.  Документы,  подтверждающие  регистрацию  запроса  о  предоставлении
государственной услуги.
5. Копия  выданного  в результате предоставления государственной услуги
документа, содержащего допущенные опечатки и ошибки.
6. Копия заявления от "__"___________ ____ г. с просьбой об исправлении
допущенных опечаток и ошибок.
7.  Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)  заявления  об
исправлении допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.
8.  Документы,  подтверждающие  приложение  к заявлению  об исправлении
допущенных опечаток и ошибок необходимых материалов.
9.  Документы,  подтверждающие  регистрацию  заявления  об  исправлении
допущенных опечаток и ошибок от "__"___________ ____ г.
10. Копия Решения от "__"_________ ___ г. N ___ об отказе в исправлении
допущенных опечаток и ошибок.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)