Заявление землепользователя (или: землевладельца, арендатора) об образовании земельных участков путем раздела земельного участка, предоставленного гражданину на праве постоянного (бессрочного) пользования (или: праве пожизненного наследуемого владения)

                                   Кому: __________________________________
(наименование государственного органа)

от _____________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт серия _________ N ______________
выдан "___"________ ____ г.
________________________________________
(кем выдан)
адрес:__________________________________

Заявление
об образовании земельных участков путем раздела
земельного участка, предоставленного гражданину на праве
постоянного (бессрочного) пользования
(или: праве пожизненного наследуемого владения)

В соответствии с пп. 1 п. 1 и п. 2 ст. 11.3 Земельного кодекса РФ прошу
принять  решение  об  образовании  земельного(ых) участка(ов) путем раздела
земельного(ых)  участка(ов)  с  кадастровым(ыми)  номером(ами)  и  адресным
ориентиром: ___________________________________________, находящегося(ихся)
в собственности _______________________________________.
Указанный земельный участок (участки) принадлежит _____________________
(Ф.И.О. землепользователя)
на  праве  постоянного  (бессрочного)  пользования (или: праве пожизненного
наследуемого владения) на основании ______________________________________.
(указать правоустанавливающие документы)

Приложение:
1. Кадастровые паспорта образуемых земельных участков (или: кадастровый
паспорт образуемого земельного участка).
2.   Правоустанавливающие  и  (или)  правоудостоверяющие  документы  на
земельные  участки,  из  которых  при  разделе  или  объединении образуются
земельные участки.

"___"________ ___ г.               ________________________________________
(подпись заявителя (доверенного лица))

Источник - Касенов Р.Б.