Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации, бюджетам которых предоставляются субсидии. Форма № 1

Приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития России от 18.04.2011 N 176

Форма 1

                                 Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации,
бюджетам которых предоставляются субсидии

В Конкурсную комиссию по отбору субъектов
Российской Федерации, бюджетам которых
предоставляются субсидии

___________________________________________________________________________
Наименование участника конкурсного отбора (субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Название мероприятия государственной поддержки малого и среднего
предпринимательства
___________________________________________________________________________
Юридический адрес высшего исполнительного органа государственной власти
субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные
данные
___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации для осуществления взаимодействия с Министерством
экономического развития Российской Федерации
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные
___________________________________________________________________________
Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные
___________________________________________________________________________
Предполагаемая сумма расходов бюджета субъекта Российской Федерации на
реализацию мероприятия (млн. рублей), включая сумму расходов муниципального
бюджета для мероприятия по созданию бизнес-инкубаторов
___________________________________________________________________________
Запрашиваемая сумма субсидии из федерального бюджета (млн. рублей)

Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Достоверность  представленной  в  составе  конкурсной заявки информации
гарантирую.

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации _________________

Источник - Приказ Минэкономразвития России от 18.04.2011 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)