Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы
Приложение N 4 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников едеральной противопожарной службы
В страховую компанию ____________________________ От _________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающ___ по адресу: ____ ____________________________ телефоны: служебный ________ домашний ___________________ Заявление о выплате страховой суммы Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______ ___________________________________________________________________________ (указывается характер страхового события в соответствии ___________________________________________________________________________ с пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ ___________________________________________________________________________ (получал, не получал) Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _________________________________________________________________________ Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ ___________________________________________________________________________ (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, ___________________________________________________________________________ филиала, другого банка, наименование населенного пункта) К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ (указываются документы, определенные, соответственно ___________________________________________________________________________ пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции) Дата ________________ Подпись заявителя ________________ Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю. ___________________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования, начальника учреждения, руководителя организации МЧС России) Дата ________________ Подпись _________________________ МП
Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
![, заглавная страница](documents/i/43070_.gif)
Похожие документы
- Заявление законного представителя гражданина в общественное объединение о согласии гражданина на использование имени гражданина в названии общественного объединения
- Заявление на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (образец)
- Заявление на получение (продление) свидетельства об аккредитации на проведение оценки уязвимости объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств
- Заявление на получение разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов. Форма № з-2
- Заявление на получение разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов. Форма № з-1