Заявление законного представителя в лечебную медицинскую организацию об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет), страдающего психическим расстройством (или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство)
_____________________________________ (наименование лечебной медицинской организации) адрес: ______________________________ от __________________________________ (Ф.И.О. родителя или иного законного представителя) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес эл. почты: ____________________ ЗАЯВЛЕНИЕ об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет), страдающего психическим расстройством (или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство) Я, ________________________, являясь законным представителем (матерью, (Ф.И.О.) отцом, опекуном) несовершеннолетнего (или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, или лица, признанного недееспособным) _____________________________________, _____ года рождения, в соответствии с ч. 2 ст. 4, ч. 3 ст. 11 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", заявляю о добровольном согласии на медицинское вмешательство врачом-психиатром в связи с _________________________________ __________________________________________________________________________. Врачом-психиатром ___________________________________ в доступной форме (Ф.И.О. врача) до меня доведена информация о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Я ознакомлен(а) с особенностями названного медицинского вмешательства и получил(а) информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах назначенного лечения. "___"__________ ____ г. Заявитель: _______________________ (подпись) "___"__________ ____ г. Врач _______________________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление законного представителя пациента в лечебную организацию об оказании психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет; или лицу, признанному недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по оказанию психиатрической помощи)
- Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
- Исковое заявление в суд общей юрисдикции о признании недействительной сделки, совершенной несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет, без согласия его родителей, усыновителей или попечителя, в случаях, когда такое согласие требуется в соответствии с законом
- Заявление в суд общей юрисдикции об обжаловании действий судебного исполнителя в связи с несогласием с определением размера задолженности по алиментам
- Письмо новому работодателю с согласием на увольнение работника в порядке перевода (образец заполнения)