Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

            Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в
Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской
Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством
юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды
медицинских вмешательств):
___________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность
развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при
возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов
медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я
имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид
(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________
(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________
(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.
(дата оформления)

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н