Заявление законного представителя несовершеннолетнего, не имеющего паспорта, о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону
Приложение N 3 к Административному регламенту (п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода) в пограничную зону ________________________________________________________ (место, населенный пункт, муниципальное образование, ___________________________________________________________________________ область, край, республика) сроком пребывания до __ ________________________ 20__ г. (число, месяц, год) О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения: фамилия _________________________ имя _____________________________________ отчество _______________________ дата и место рождения ___________________ (число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего _____________________ (вид) _________ N __________________ выдан ______________________________________ (серия) (наименование органа, _____________________________________________ __________________________ г. выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) О себе сообщаю следующие сведения: фамилия _____________________________ имя _________________________________ отчество ____________________________ дата и место рождения _______________ (число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Категория законного представителя 1 _____________________________________ Место работы (учебы), военной службы (службы) 2 _________________________ (полное наименование ___________________________________________________________________________ предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность) Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________ Место жительства (пребывания) _____________________________________________ (нужное подчеркнуть, указывается ___________________________________________________________________________ полный адрес) Номер домашнего телефона __________________________________________________ (оборотная сторона) Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид) __________ N ____________________ выдан ___________________________________ (серия) (наименование органа, _____________________________________________ __ __________________ ____ г. выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) Дополнительная информация, просьбы 3 ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) __ _________________ 20__ г.
1 Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).
2 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
3 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление о продлении срока действия визы в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации
- Акт изъятия служебного удостоверения (пропуска) на объект таможенной инфраструктуры
- Инструкция судопропускника
- Форма временного пропуска на промышленных предприятиях и других объектах Министерства морского флота СССР
- Журнал результатов проверок пригодности к использованию систем наблюдения, оповещения, связи и поддержки действий в случае аварии на опасном производственном объекте и гидротехническом сооружении, а также обеспечения охраны и контрольно-пропускного режима на указанном объекте (образец)
