Заявление законного представителя гражданина на оказание ему платных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы
Приложение 3 к Порядку и условиям оплаты гражданами платных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы
ГУ Центр социального обслуживания _________________________________ (наименование) от гр. __________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата, месяц и год рождения _________________________________ Адрес регистрации _______________ _________________________________ Адрес проживания ________________ _________________________________ Телефон _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных услуг, предоставляемых на условиях полной оплаты, предоставить платные социальные услуги гражданину _______________________, чьи интересы я представляю, проживающему по адресу: ___________________, телефон ______________ и зарегистрированному по адресу: _____________________ С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а). Дата заполнения Подпись Заключение директора Центра ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заключения Подпись директора Центра
Источник - Постановление Правительства Москвы от 12.10.2010 № 919-ПП
![, заглавная страница](documents/i/15996_.gif)
Похожие документы
- Заявление законного представителя ребенка-сироты о согласии на оформление договора передачи жилого помещения в собственность ребенка-сироты
- Заявление законного представителя несовершеннолетнего о согласии на подключение электронного банковского приложения универсальной электронной карты
- Заявление заказчика (или: застройщика) о согласии на разглашение информации о его намерениях по реализации архитектурного проекта
- Заявление заказчика в контрольный орган в сфере закупок о принятии решения о возможности осуществления закупки товара путем проведения запроса котировок в связи с выдачей предписания об отмене результатов конкурса (или электронного аукциона)
- Заявление заинтересованного лица в контрольный орган в сфере закупок об обязании заказчика предоставить конкурсную документацию (документацию об аукционе) (изменения, внесенные в конкурсную документацию (документацию об аукционе) при осуществлении закупки товара (работы, услуги) для обеспечения государственных (муниципальных) нужд)