Заявление законного представителя несовершеннолетнего о согласии на подключение электронного банковского приложения универсальной электронной карты
______________________________________________ (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации) адрес: _______________________________________ от ___________________________________________ (Ф.И.О. родителя (или: усыновителя/попечителя) несовершеннолетнего) адрес: ______________________________________, телефон: _______________, факс: _____________, адрес электронной почты: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на подключение электронного банковского приложения электронной карты
Несовершеннолетний (в возрасте от 14-ти до 18-ти лет): 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________ 2. Дата рождения "___"_______________ _____ г. 3. Пол: _____________________________________ 4. Место рождения: ____________________________________________________ 5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания ______________________________________ (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ___________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ____ N _____ выдан "___"________ ____ г. _______________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _______________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ____________________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________ 13. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N ______________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) ________________________________________ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) ____________________________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) __________________________________________________________________________. (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя ______________________, (Ф.И.О. (если имеется)) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________________. (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)) Я, ______________________, являющ__ матерью (отцом) (или: усыновителем/ (Ф.И.О.) попечителем) несовершеннолетнего _________________________________________, (Ф.И.О. несовершеннолетнего) заявляю о своем согласии на подключение электронного банковского приложения к его универсальной электронной карте в соответствии с ч. 5. 1 ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ___________________________________ и(или) на информирование по электронной почте согласен(на)/не согласен(на) _________________________________________.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мои и несовершеннолетнего ребенка персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение п. 1 ч. 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту прошу направить по следующему адресу: ____________________________________________________.
"___"________ ____ г. ___________________ (подпись)
- Заявление заказчика (или: застройщика) о согласии на разглашение информации о его намерениях по реализации архитектурного проекта
- Заявление заказчика в контрольный орган в сфере закупок о принятии решения о возможности осуществления закупки товара путем проведения запроса котировок в связи с выдачей предписания об отмене результатов конкурса (или электронного аукциона)
- Заявление заинтересованного лица в контрольный орган в сфере закупок об обязании заказчика предоставить конкурсную документацию (документацию об аукционе) (изменения, внесенные в конкурсную документацию (документацию об аукционе) при осуществлении закупки товара (работы, услуги) для обеспечения государственных (муниципальных) нужд)
- Заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о передаче иностранному государству лица, страдающего психическим расстройством, для проведения принудительного лечения
- Заявление заинтересованного лица о предоставлении концедентом конкурсной документации