Заявление выгодоприобретателя об отказе от права требования к страховщику и перевозчику о возмещении причиненного вреда

                                     ______________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: _______________________________

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование
выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об отказе от права требования
к страховщику и перевозчику о возмещении
причиненного вреда

"__"___________ ____ г. между _______________________________________ и
(наименование страхователя)
____________________________ был заключен Договор обязательного страхования
(наименование страховщика)
ответственности  от "__"___________ ____ г. N ______,  выгодоприобретателем
по которому является _____________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя)
________________________________________________ в связи с наступлением
(Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя)
"__"___________ ____ г.   страхового   случая,  возникшего   при  перевозке
________________________, а именно ___________________________________, что
(Ф.И.О. пассажира)                  (описание страхового случая)
подтверждается _______________________________________, был проинформирован
_________________________________ о своих правах как выгодоприобретателя по
(наименование перевозчика)
Договору обязательного страхования ответственности от "__"_________ ____ г.
N _____.
Вследствие наступления страхового случая __________________________ был
(Ф.И.О. пассажира)
причинен вред в форме ________________ в размере _____ (__________) рублей,
что подтверждается ____________________.
Согласно  ч. 3 ст. 13  Федерального  закона  от  14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном"  отказ  выгодоприобретателя  от  своего права  требования к
страховщику   допускается   только   в   случае,  если  выгодоприобретатель
одновременно  отказывается  и  от  своего  права требования к перевозчику о
возмещении причиненного вреда.
На  основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 3 ст. 13 Федерального
закона  от  14.06.2012  N 67-ФЗ  "Об  обязательном  страховании гражданской
ответственности  перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров метрополитеном", _______________________________________________
(Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя)
отказывается от своего права требования к _______________________________ и
(наименование страховщика)
______________________________ о возмещении причиненного вреда в результате
(наименование перевозчика)
наступления страхового случая.

Приложения:
1.  Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г.
N _____.
2.  Документы,  подтверждающие  наступление  страхового случая и размер
причиненного вреда.
3.  Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)