Заявление в территориальный орган ФСКН РФ о переоформлении заключения о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (или: изменением типа учреждения, наименования, адреса места нахождения юридического лица (филиала) без изменения адреса объекта, местонахождения помещений на объекте)

                                    _______________________________________
(наименование территориального органа
Федеральной службы Российской Федерации
по контролю за оборотом наркотиков)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование заявителя)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление  1
о переоформлении заключения о соответствии объектов
и помещений, в которых осуществляются деятельность,
связанная с оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров,
и (или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению этих объектов
и помещений инженерно-техническими средствами охраны

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы
Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,
наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)

сведения о государственной регистрации ___________________________________,
(ОГРН, ИНН, КПП)
сведения об объекте и (или) помещении _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес объекта и местонахождение помещений на объекте в соответствии
с техническим паспортом, выданным организацией, осуществляющей техническую
инвентаризацию (литер, корпус, строение, этаж, номер помещения и т.п.),
а также наименование отделения медицинской организации
и (или) помещения (при их наличии))

было  выдано  заключение  о соответствии  объектов  и помещений,  в которых
осуществляются  деятельность,  связанная  с оборотом наркотических средств,
психотропных  веществ   и  внесенных   в  Список  I  прекурсоров,  и  (или)
культивирование  наркосодержащих  растений,   установленным  требованиям  к
оснащению  этих  объектов  и  помещений  инженерно-техническими  средствами
охраны N _____.
Вариант при наличии лицензии:
Осуществляемые виды работ  согласно лицензии на деятельность по обороту
наркотических   средств,    психотропных   веществ    и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений от "__"___________ ____ г. N ____,
выданной _________________________________________________________________:
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________________.

Решением от "__"___________ ____ г. N ____ ____________________________
(наименование заявителя)
было  реорганизовано   в  форме   преобразования   (или:  был  изменен  тип
учреждения,   наименование,   адрес   места  нахождения  юридического  лица
(филиала))  без изменения адреса,  местонахождения помещений  на объекте) а
именно: __________________________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь  п. 59  Административного
регламента  Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом
наркотиков по предоставлению государственной услуги  по выдаче заключений о
соответствии объектов  и помещений,  в которых осуществляются деятельность,
связанная   с  оборотом  наркотических  средств,   психотропных  веществ  и
внесенных  в Список I прекурсоров,  и (или) культивирование наркосодержащих
растений,  установленным требованиям  к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими  средствами  охраны,   утвержденного  Приказом  ФСКН
России от 12.01.2012 N 9,  просьба  переоформить  заключение о соответствии
объектов  и помещений,  в которых осуществляются деятельность,  связанная с
оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I
прекурсоров,    и   (или)   культивирование    наркосодержащих    растений,
установленным требованиям  к оснащению этих объектов и помещений инженерно-
техническими средствами охраны от "__"___________ ____ г. N _____.

Приложения:
1.  Документы,   подтверждающие  реорганизацию   (или:  изменение  типа
учреждения,   наименования,   адреса  места  нахождения  юридического  лица
(филиала)).
2. Копия ранее выданного заключения от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)