Заявление владельца автомобильной дороги о согласии на прокладку (или перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги

                                ___________________________________________
(наименование владельца
инженерных коммуникаций)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О.
владельца автомобильной дороги)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на прокладку
(или перенос, переустройство, эксплуатацию)
инженерных коммуникаций
в границах придорожных полос автомобильной дороги

________________________________________________ является собственником
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
(владельцем) автомобильной дороги ____________________________________  1 ,
(наименование или идентификационный номер автомобильной дороги)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ввиду   необходимости   прокладки   (или    переноса,   переустройства)
инженерных коммуникаций _________________________________________________ и
(вид, назначение коммуникаций)
их дальнейшей эксплуатации в границах  придорожной   полосы   автомобильной
дороги ___________________________________________________________________,
(наименование или идентификационный номер автомобильной дороги)

(Вариант, если для прокладки, переноса  или   переустройства   коммуникаций
требуется выдача разрешения на строительство: на основании  Разрешения   на
строительство от "___"________ ____ г. N ___, выданного ___________________
__________________________________________________________ в соответствии с
(наименование органа местного самоуправления)
Градостроительным кодексом Российской Федерации и  Федеральным  законом  от
08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной  деятельности  в
Российской Федерации и о внесении изменений в   отдельные   законодательные
акты Российской Федерации")
_______________________________________________________, руководствуясь
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
ч. 3 ст. 19 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ  "Об   автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации   и   о   внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации",  заявляет
о своем согласии на прокладку  (или перенос, переустройство,  эксплуатацию)
указанных    инженерных   коммуникаций   в   границах   придорожных   полос
автомобильной дороги на следующих условиях: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(указать технические требования и условия,
подлежащие обязательному исполнению)

Приложения:
1. Документы, подтверждающие право владения автомобильной дорогой.
2. Технические   требования   и   условия,   подлежащие   обязательному
исполнению.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г.   N ___  (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)