Заявление в суд общей юрисдикции о признании заключения о наличии психического заболевания незаконным

                                     В _______________________ районный суд

Заявитель: _______________________  1
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Представитель: _______________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (комиссии),
решение которого оспаривается,
наименование организации)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о признании заключения о наличии психического заболевания незаконным

"__"___________ ____ г. я проходил(а) обследование в медицинском психиатрическом учреждении _________________________, что подтверждается _________________________.

    Обследование проводила врачебная комиссия в составе:
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________.
(фамилия и инициалы)
По результатам обследования  комиссией был поставлен диагноз  о наличии
у меня психического заболевания __________________________________________,
(указать, какого заболевания)
что подтверждается _______________________________________________________.
С поставленным  диагнозом  о наличии  у меня  психического  заболевания
___________________________________ я не согласен(на) по следующим мотивам:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать основания и имеющиеся доказательства неправильности диагноза)

В соответствии с п. 1 ст. 47 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.

В соответствии со ст. ст. 47, 48 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", руководствуясь ст. ст. 254 - 255 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

признать заключение врачебной комиссии о наличии у меня психического заболевания ____________________ незаконным.

Приложения ² :

1. Доказательства прохождения заявителем обследования в медицинском психиатрическом учреждении.

2. Копия документа о диагнозе врачебной комиссии.

3. Имеющиеся письменные доказательства неправильности диагноза (справки, выписки из истории болезни и т.д.).

4. Копии заявления и приложенных к нему документов лицам, участвующим в деле.

5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
_______________/____________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)