Заявление в органы опеки и попечительства о смене фамилии ребенка (от отца; вручается лично либо нотариально заверяется)

                                             В орган опеки и попечительства
______________________________

от __________________________,
паспорт: _____________________
_____________________________,
гражданина РФ, проживающего по
адресу: _____________________,
тел.: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ  1

Я согласен  с  изменением  фамилии  моего  несовершеннолетнего  ребенка
_____________________________________________ ______________ года рождения,
(Ф.И.О. ребенка)              (год рождения)
гражданина РФ, родившегося в _____________________________________________,
(место рождения)
на фамилию матери - ______________________________ - в связи с расторжением
(фамилия по новому браку)
брака со мной, ___________________________________________________________,
(Ф.И.О. отца ребенка)
и ее вступлением в новый брак с __________________________________________.
(Ф.И.О. мужа)

"__"___________ ____ г.                       _________________________
(подпись)