Заявление в государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области от юридического лица - собственника машины о регистрации машины

Приложение N 3 к Административному регламенту Главного управления по надзору за техническим Состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области по предоставлению государственной услуги по регистрации тракторов, самоходных сельскохозяйственных, дорожно-строительных и иных машин с рабочим объемом двигателя внутреннего сгорания более 50 куб. см и прицепов к ним, включая автомототранспортные средства,

имеющие максимальную конструктивную скорость 50 км/час
и менее либо не предназначенные для движения по
автомобильным дорогам общего пользования (кроме
самоходных машин и прицепов к ним Вооруженных сил
и других войск Российской Федерации)

                                        В государственную инспекцию
гостехнадзора
___________________________________
от ________________________________
(полное наименование
___________________________________
юридического лица -
___________________________________
собственника машины
___________________________________
и его юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска ______________  Завод-изготовитель ____________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) _____  Двигатель N ___________________________________
Основной ведущий            Коробка передач N _____________________________
мост (мосты) N ___________  Паспорт машины: серия _________________________
Цвет _____________________                  N _____________________________

Оформление доверяется провести ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия,
номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого ______________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ___________________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер __________________________________________ (фамилия)

М.П.

"__" ___________ 19__ г.

(оборотная сторона)

Отметка   государственного   инженера-инспектора  гостехнадзора о  принятом
решении ___________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
код ___________ N ________________ серия ______________
2. Свидетельство о регистрации серия _____________________
N ____________
3. Паспорт машины серия ____________ N ___________________
4. Иные документы ________________________________________

Доверенное лицо _____________________ (подпись)
"__" ____________ 19__ г.

Источник - Распоряжение Гостехнадзора МО от 22.11.2007 № 160-Р