Заявление в государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области от физического лица - собственника машины (представителя собственника) о регистрации машины

Приложение N 4 к Административному регламенту Главного управления по надзору за техническим Состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области по предоставлению государственной услуги по регистрации тракторов, самоходных сельскохозяйственных, дорожно-строительных и иных машин с рабочим объемом двигателя внутреннего сгорания более 50 куб. см и прицепов к ним, включая автомототранспортные средства,

имеющие максимальную конструктивную скорость 50 км/час
и менее либо не предназначенные для движения по
автомобильным дорогам общего пользования (кроме
самоходных машин и прицепов к ним Вооруженных сил
и других войск Российской Федерации)

                                                В государственную инспекцию
гостехнадзора _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________________________ Документ, удостоверяющий
(число, месяц, год)
личность __________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
___________________________________________________________________________
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон _____________________________

СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Регистрационные знаки _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ____________ Паспорт машины __________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________________________ Документ, удостоверяющий
(число, месяц, год)
личность __________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка   государственного   инженера-инспектора  гостехнадзора о  принятом
решении ___________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
код ___________ N ________________ серия __________________________
2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________
N _____________________
3. Паспорт машины серия _____________ N ___________________________
4. Иные документы _________________________________________________

"__" ____________ 19__ г. Подпись заявителя ____________________________

Источник - Распоряжение Гостехнадзора МО от 22.11.2007 № 160-Р