Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев

инвестиционных фондов, паевых инвестиционных
фондов и негосударственных пенсионных
фондов, а также деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

                                                          Федеральная служба
по финансовым рынкам

Исх. N _____________
от "__" ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,
если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер соискателя
лицензии, дата внесения в Единый государственный реестр
юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер
документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование
регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических
лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.), дата регистрации,
наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии,
код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя
лицензии без доверенности на русском языке (наименование должности,
фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим
личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо
указание на его отсутствие, пол, наименование документа,
удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения
срока действия документа)
___________________________________________________________________________
(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения, наименование документа,
удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего указанный документ)) - заполняется соискателем лицензии
на осуществление деятельности негосударственного пенсионного
фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
намерен осуществлять соискатель лицензии)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера
телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя
лицензии в сети Интернет, а также адреса электронной почты
(при наличии))
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование вида деятельности,
который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦     N     ¦     Наименование документа      ¦ Количество  ¦ Количество  ¦
¦ документа ¦                                 ¦   листов    ¦ экземпляров ¦
¦           ¦                                 ¦  документа  ¦             ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦     1     ¦                2                ¦      3      ¦      4      ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦           ¦                                 ¦             ¦             ¦
------------+---------------------------------+-------------+--------------

Наименование должности лица,
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии          Личная подпись    Расшифровка подписи

М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 20.11.2012 № 12-98/пз-н