Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев

инвестиционных фондов, паевых инвестиционных
фондов и негосударственных пенсионных
фондов, а также деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию

Рекомендуемый образец

Исх. N _______________                                   Федеральная служба
от "__" ______________                                 по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление деятельности _______________________________________________,
(указывается наименование лицензируемого вида
деятельности)
в   связи   (с   изменением   наименования,   адреса  места  нахождения,  с
преобразованием - выбрать нужное):
___________________________________________________________________________
(новое полное и сокращенное наименование лицензиата (указывается
в случае изменения наименования)
___________________________________________________________________________
(старое полное и сокращенное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата (указывается в случае изменения
места нахождения))
___________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения и почтовый адрес правопреемника
(указывается в случае реорганизации лицензиата в форме преобразования))
___________________________________________________________________________
(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,
контактный номер телефона)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий факт внесения изменений о лицензиате в ЕГРЮЛ)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер и данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦     N     ¦     Наименование документа      ¦ Количество  ¦ Количество  ¦
¦ документа ¦                                 ¦   листов    ¦ экземпляров ¦
¦           ¦                                 ¦  документа  ¦             ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦     1     ¦                2                ¦      3      ¦      4      ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦           ¦                                 ¦             ¦             ¦
------------+---------------------------------+-------------+--------------

Наименование должности лица,
осуществляющего функции
единоличного исполнительного органа    Личная подпись   Расшифровка подписи

М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 20.11.2012 № 12-98/пз-н