Заявление в аттестационную комиссию Министерства образования Московской области педагогического работника государственного образовательного учреждения Московской области и муниципального образовательного учреждения в Московской области на проведение его аттестации

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства образования Московской области предоставления государственной услуги по проведению аттестации педагогических работников государственных образовательных учреждений Московской области и муниципальных образовательных учреждений в Московской области,

утвержденному распоряжением
Министерства Московской области
от 26 декабря 2011 г. N 23

                                               В аттестационную комиссию
Министерства образования
Московской области
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________
(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20____ году на ______________ квалификационную
категорию по должности (должностям) ______________________________________.
В настоящее время _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(имею ______________ квалификационную категорию, срок ее действия до ______
либо квалификационной категории не имею).
Основанием  для  аттестации  на указанную в заявлении  квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы,  соответствующие требованиям,
предъявляемым к _______________ квалификационной категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда  и  какое  образовательное учреждение  профессионального
образования окончил, полученная специальность и квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,
в данной должности ________ лет, в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _____________________________________
___________________________________________________________________________
Ориентировочный  срок   проведения   экспертизы   уровня   профессиональной
компетентности педагогического работника __________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести  в  моем
присутствии/без моего присутствия (нужное подчеркнуть).
С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"_____" _____________ 20____ г.       Подпись ______________
Телефон: дом. _________________________,
сл. __________________________,
моб. _________________________.

Источник - Распоряжение Министерства образования МО от 26.12.2011 № 23