Заявление в архивный сектор организационно-контрольного управления администрации Серебряно-Прудского муниципального района Московской области о выдаче копии справки о подтверждении стажа работы

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления администрацией Серебряно-Прудского муниципального района Московской области муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

    В  архивный сектор организационно-контрольного управления администрации
Серебряно-Прудского муниципального района Московской области
от (Ф.И.О. полностью) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес по прописке: ул. ___________________________________, дом __________,
корп. _______, кв. ________,
город ________________________________, район ____________________________,
область _____________________________, индекс _______________,
документ, удостоверяющий личность, ___________________________
N ____________ дата __________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон (при наличии) _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о подтверждении стажа работы в
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Период работы с указанием номера и даты приказа приема и увольнения:
принят ____________________ приказ от _____________________ N _____________
(дата приема)                   (дата приказа)
в должности _______________________________________________________________
переведен _________________ приказ от _____________________ N _____________
(дата перевода)               (дата приказа)
должность _________________________________________________________________
уволен ____________________ приказ от _____________________ N _____________
(дата увольнения)              (дата приказа)

Примечания:
1. Указать все изменения фамилии и даты изменения:
__________________________________________________________________________.
2.  Приложить  копию  трудовой  книжки  с  записями  по   вышеуказанной
организации.
3.  Лицо,  подающее  заявление по доверенности, заполняет верхнюю часть
заявления от имени доверителя, ставит свою подпись на заявлении и прилагает
копию доверенности.

Подпись заявителя                   ___________________ /_________________/
(фамилия, инициалы)
_______________
(дата)

Источник - Постановление администрации Серебряно-Прудского муниципального района МО от 29.03.2011 № 222