Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет, об установлении периода ухода в целях включения в страховой стаж

                                    В _____________________________________
(наименование территориального органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)

Заявление
трудоспособного лица, осуществляющего уход
за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте
до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) _________________________________________________________,
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения " " _____________________________ г.
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________
(вид документа)
серия _______ номер ________________ кем и когда выдан ___________________
в период с "___" ________ г. по "____" _________ г. осуществлял(-а) уход
за гражданином ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающим (проживавшим) по адресу ______________________________________,
(почтовый индекс, адрес)
который  в  период  осуществления  ухода  являлся   инвалидом   I   группы,
ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18  лет,  достигшим  возраста  80 лет
(нужное подчеркнуть).
Прошу установить указанный период ухода в целях включения в  страховой
стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11 Федерального  закона
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
" " ________________________ 20 г.
(дата подачи заявления)
_____________________________________
(подпись лица, осуществляющего уход)

Источник - "Право в Вооруженных Силах", 2011, № 5