Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет, о включении периода ухода в страховой стаж

Приложение N 3 к Правилам подсчета и подтверждения страхового стажа для установления трудовых пенсий

                                    В ________________________________
(наименование территориального
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ТРУДОСПОСОБНОГО ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД
ЗА ИНВАЛИДОМ I ГРУППЫ, РЕБЕНКОМ - ИНВАЛИДОМ
В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ЗА ЛИЦОМ,
ДОСТИГШИМ ВОЗРАСТА 80 ЛЕТ

Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)_______________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)

Дата рождения "___"_______________ г.
Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(вид документа)

серия ____________ номер ________________ кем и когда выдан __________
______________________________________________________________________
в   период   с "___"____________ ____ г.  по  "___"___________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающим (проживавшим) по адресу __________________________________
_____________________________________________________________________,
(почтовый индекс, адрес)

который  в период  осуществления  ухода  являлся  инвалидом  I группы,
ребенком - инвалидом в возрасте до 18 лет,  лицом,  достигшим возраста
80 лет (нужное подчеркнуть).
Прошу  установить  указанный  период  ухода  в целях  включения в
страховой   стаж  в соответствии  с подпунктом  4 пункта  1 статьи  11
Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

"___"__________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)

____________________________________
(подпись лица, осуществляющего уход)

Источник - Постановление Правительства РФ от 24.07.2002 № 555 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)