Заявление супруга о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания
______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. супруга) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания __________________________________________________, являющийся супругом (Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга) _______________________________________________________, что подтверждается (Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга) Свидетельством о заключении брака от "___"_____________ _____ г. N _______, в порядке п. 5 ст. 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" заявляет о своем согласии на имплантацию эмбриона ___________________________________________________ в целях его вынашивания (Ф.И.О., дата рождения другой женщины) в форме суррогатного материнства. "__"___________ ____ г. _______________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/74248_.gif)
Похожие документы
- Заявление родственника умершего гражданина о несогласии на изъятие органов и тканей из его тела после смерти для трансплантации (пересадки)
- Изменение к распределению объемов бюджетных ассигнований из федерального бюджета на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов по прочим нуждам, реализуемым в рамках федеральных целевых программ
- Акт плановой практической проверки аварийных вентиляционных режимов, предусмотренных ПЛА (рекомендуемый образец)
- Описание плюсовых деревьев, представленных на лесосеменной (маточной) плантации
- Оперативный план ликвидации аварий на магистральных нефтепродуктопроводах. Форма № 1 (типовая)