Заявление родственника умершего гражданина о несогласии на изъятие органов и тканей из его тела после смерти для трансплантации (пересадки)

                                      _____________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. родственника умершего
гражданина)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
адрес эл. почты: ____________________

Заявление
о несогласии на изъятие органов и тканей из его тела
после смерти для трансплантации (пересадки)

На основании п. 7 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах   охраны   здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  заявляю  о
несогласии  на  изъятие   из тела умершего
"___"_________ ____ г. гражданина ________________________________, который
(Ф.И.О. покойного)
приходился мне _______________________, органов и тканей для трансплантации
(степень родства)
(пересадки).

Приложение:
1. Документы, подтверждающие степень родства.

"___"_________ ____ г.

__________________________________________
(Ф.И.О., подпись)