Заявление страхователя на заключение договора страхования жилых помещений в городе Москве (примерная форма № 3)

Приложение 2 к Методическим рекомендациям по вопросам страхования жилых помещений, находящихся в собственности не зарегистрированных в них по месту жительства граждан

                          Заявление страхователя
(примерная форма N 3)

В страховую организацию
_______________________

От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт гражданина РФ: серия ____ N ___________, выдан ____________________
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: Москва, _________________
___________________________________________________________________________

Прошу  заключить  на  условиях  Правил  добровольного страхования жилых
помещений в городе Москве, утвержденных __________________________________,
и с учетом пункта 2.2 Положения о системе страхования в городе Москве жилых
помещений договор страхования жилого помещения, принадлежащего мне на праве
собственности и расположенного по адресу: Москва, _________________________
___________________________________________________________________________
Договор  о  предоставлении в пользование жилого помещения, занимаемого мной
по договору найма, гр. _______________________, состоящим на жилищном учете
ф.и.о.
и зарегистрированным по месту жительства по адресу: Москва, _______________
_______________________________, заключен мной ____________________________
чч.мм.гг.
Согласие гр. ________________________ на предоставление сведений о нем,
ф.и.о.
указанных  в  настоящем  заявлении,  в  страховую организацию и в ГУ города
Москвы "Городской центр жилищного страхования" прилагаю.
Принадлежащее  мне жилое помещение, подлежащее страхованию, под арестом
не находится, на него не обращены взыскания по решению судебных органов.

_____________________      /_____________________/   _____________________
подпись                    ф.и.о.                     дата

Источник - Распоряжение Департамента жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы от 24.06.2010 № 1053