Заявление спасателя МЧС России для принятия на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку, утвержденному приказом МЧС России от 12.01.2012 N 6

Рекомендуемый образец

                                    _______________________________________
(наименование Уполномоченного органа
или его территориального подразделения)

от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего      (зарегистрированного)
по адресу:
_______________________________________
(индекс, почтовый адрес,
_______________________________________
контактные телефоны,
_______________________________________
электронный адрес)

Заявление

Прошу признать меня, _________________________________________________,
(Ф.И.О.)
нуждающимся  в  служебном  жилом  помещении, предоставляемом в соответствии
со  статьей  104  Жилищного кодекса Российской Федерации, и принять на учет
для обеспечения служебным жилым помещением в ______________________________
(наименование субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации и административно-территориального образования
__________________________________________________________________________.
субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения
наименование административно-территориального образования
субъекта Российской Федерации не указывать))
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
Удостоверение _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
__________________________________________________________________________.
Место работы: _________________________________________________________
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети __________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись спасателя МЧС России, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________

Подпись спасателя МЧС России заверяю.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(наименование должности)

М.П.            __________________________________________________
(подпись)          (Ф.И.О. заверяющего)

К заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование документа   ¦ Реквизиты документа  ¦Количество¦Примечание ¦
¦                           ¦  (номер документа,   ¦  листов  ¦           ¦
¦                           ¦  кем и когда выдан)  ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦1.                         ¦                      ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦2.                         ¦                      ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦3.                         ¦                      ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦4.                         ¦                      ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦5.                         ¦                      ¦          ¦           ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦...                        ¦                      ¦          ¦           ¦
----------------------------+----------------------+----------+------------

Подпись заявителя __________________________
(инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 12.01.2012 № 6