Заявление сотрудника, проходившего службу в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о назначении пенсии в связи с увольнением со службы (образец)

Приложение 2 к Инструкции (п. 16), утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 2

Образец

                                         Кому _____________________________
__________________________________
от _______________________________
_________________________________,
(специальное звание, фамилия,
имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
Телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии

В связи с увольнением со службы _________________________________ прошу
(дата увольнения)
назначить мне пенсию ______________________________________________________
(указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности
___________________________________________________________________________
- какой группы)
Назначенную  пенсию  прошу выплачивать через учреждение Сберегательного
банка Российской Федерации ________________________________________________
(номер учреждения Сбербанка России, а при
___________________________________________________________________________
необходимости и адрес)
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился(ась) ___________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы проживал(а) в _____________________________
(указать местность)
___________________________________________________________________________
Прибыл(а) к избранному месту жительства ___________________________________
(дата прибытия)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы ________________
___________________________________________________________________________
4. При увольнении выплачено денежное содержание по   ______________________
(число, месяц, год)

Оборотная сторона формы

5. В настоящее время ______________________________________________________
(указать, получает ли пенсию, от какого органа,
___________________________________________________________________________
а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)
6. Имею право  на  повышение  пенсии  и  получение  надбавок  к  пенсии  по
следующим основаниям: _____________________________________________________
(указать об участии в боевых действиях, работах по
___________________________________________________________________________
ликвидации последствий радиационных аварий и другие)
7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: _____________________
(указать фамилии,
___________________________________________________________________________
имена и отчества, число, месяц, год рождения жены или мужа и детей,
___________________________________________________________________________
время предстоящего окончания учащимися детьми образовательных учреждений)
___________________________________________________________________________
8. В настоящее время _____________ работаю ________________________________
(да, нет)              (место работы, занимаемая
должность)
___________________________________________________________________________
9.  С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а)  и  обязуюсь  при  наступлении
обстоятельств,  лишающих  меня  права  на  дальнейшее  получение пенсии или
уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________
"__" ________________ 20__ г.

Заявление принято "__" _____________ 20__ г.
Предъявлен ________________________________________________________________
(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность,
его номер, кем и когда выдан)

Подпись должностного лица,
принявшего заявление
__________________________

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 2