Заявление (сообщение) об утрате ордерной ценной бумаги

                               ____________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица, обязанного
по ордерной ценной бумаге)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование законного владельца
ордерной ценной бумаги)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление (сообщение)
об утрате ордерной ценной бумаги

__________________________________________ является законным владельцем
(Ф.И.О. или наименование законного
владельца ценной бумаги)
ценной бумаги ____________________________________, что подтверждается ____
(наименование и реквизиты)
__________________________________________________________________________.
Обязанным лицом по данной ордерной ценной бумаге является _____________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. или наименование лица, обязанного по ордерной ценной бумаге)
В соответствии с п. 2 ст. 148 Гражданского кодекса Российской Федерации
_______________________________________________ сообщает об утрате ордерной
(Ф.И.О. или наименование законного
владельца ценной бумаги)
ценной бумаги __________________ по следующей причине: ___________________.
(наименование и реквизиты)

Приложения:
1. Документы, подтверждающие права на ценную бумагу.
2. Документы, подтверждающие утрату ценной бумаги.
3. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)