Заявление (сообщение) гражданина о том, что он не состоит в зарегистрированном браке

                                        ___________________________________
(указать место требования)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление (сообщение)
об отсутствии зарегистрированного брака

Я, _________________________________ (паспорт серия _____ N __________,
(Ф.И.О. супруга)
выдан ____________________________________________ "__"___________ ____ г.,
зарегистрирован по адресу: ______________________________________________),
сообщаю, что в зарегистрированном браке не состою.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)