Заявление соискателя лицензии о предоставлении лицензии на организацию и проведение азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах

                                     ______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование соискателя лицензии)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
о предоставлении лицензии на организацию и проведение
азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах

_________________________________________, в соответствии с п. 1 ст. 13
(наименование соискателя лицензии)
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности",  п. 5 Положения о лицензировании деятельности по организации
и   проведению  азартных  игр  в  букмекерских  конторах  и  тотализаторах,
утвержденного  Постановлением  Правительства  РФ  от  26.12.2011  N 1130 "О
лицензировании  деятельности  по  организации  и  проведению азартных игр в
букмекерских  конторах  и  тотализаторах", просит  предоставить лицензию на
организацию   и   проведение   азартных   игр  в  букмекерских  конторах  и
тотализаторах.
Место нахождения соискателя: _________________________________________.
Адреса    мест   осуществления   лицензируемого    вида   деятельности:
__________________________________________________________________________.
ОГРН: ________________________________________________________________.
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице  в  Единый  государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса
места   нахождения   органа,  осуществившего  государственную  регистрацию:
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона: ______________________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________________________________.
ИНН: _________________________________________________________________.

Приложения:
1.    Копии     учредительных     документов     юридического     лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2.  Документ,   подтверждающий   уплату   государственной   пошлины  за
предоставление лицензии.
3.  Документ,  содержащий  сведения  о  работниках  соискателя лицензии
(фамилия,  имя,  отчество и дата рождения), с приложением копий паспортов и
копий трудовых книжек указанных работников.
4.  Расчет стоимости чистых активов соискателя лицензии, осуществленный
в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации.
5.  Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя лицензии
необходимых   для   осуществления   лицензируемого   вида   деятельности  и
принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или  ином  законном основании
специального  оборудования,  позволяющего  обеспечивать прием, единый учет,
обработку  ставок  и выплату выигрыша, а также зданий, строений, сооружений
(единой обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые
не  зарегистрированы  в  Едином  государственном реестре прав на недвижимое
имущество  и  сделок  с  ним (в случае если такие права зарегистрированы в
указанном  реестре,  представляются  сведения об этих зданиях, помещениях и
сооружениях).
6.   Планы  помещений  игорного  заведения  (по  каждому  адресу  места
осуществления   лицензируемого   вида   деятельности)   с   указанием  зоны
обслуживания   участников  азартных  игр,  служебной  зоны  и  расположения
процессингового   центра   букмекерской   конторы  (процессингового  центра
тотализатора) и кассы букмекерской конторы (кассы тотализатора).
7. Копии документов, подтверждающих наличие в штате соискателя лицензии
сотрудников,  обеспечивающих  личную  безопасность участников азартных игр,
иных  посетителей игорного заведения и работников организатора азартных игр
во   время  их  нахождения  в  игорном  заведении,  или  копия  договора  о
предоставлении частных охранных услуг.
8.  Сведения  о  размере  и  источниках происхождения денежных средств,
вносимых  в оплату уставного капитала соискателя лицензии, в соответствии с
Правилами подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых
в  оплату  уставного  капитала  организатора  азартных  игр  в букмекерской
конторе   или   тотализаторе,  утвержденными  Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 13.07.2011 N 567.

"___"__________ ____ г.

_________________________   _______________   _________________________
(должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.