Заявление прокурора о выплате ежемесячной компенсации

Приложение N 9 (к п. 3.1 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

                                      Прокурору ___________________________
(наименование прокуратуры,
фамилия, инициалы)

от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указываются почтовый индекс и адрес)
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  связи с причинением мне телесных повреждений, связанных со служебной
деятельностью    и    исключающих    дальнейшую    возможность   заниматься
профессиональной  деятельностью, прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне
ежемесячной  компенсации  в  виде  разницы  между  среднемесячным  денежным
содержанием и назначенной в связи с этим пенсией.

Выплату прошу произвести через
___________________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер отделения
___________________________________________________________________________
банка, населенный пункт, в котором он расположен)

Подпись заявителя _____________

Дата

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165