Заявление престарелого (инвалида) о приеме в психоневрологический интернат

Приложение N 1 к Положению о психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР

(оформляется отделом
социального обеспечения)

В __________________________________ отдел социального обеспечения
От гр. ___________________________________________________________
Паспорт серии _______________________ N __________________________
выдан ____________________________________________________________
место прописки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ______________________ число _______________________
месяц ______________________________ год _________________________
Образование ______________________________________________________
Специальность ____________________________________________________
Размер и вид пенсии ______________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
Срок переосвидетельствования _____________________________________
Последнее место работы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищные условия _________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники ___________________________________
(их адрес, возраст, заработок,
__________________________________________________________________
семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _____________________________________________
(постоянное, временное проживание)
и дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________
положению и т.д.)

С условиями приема,  содержания и  выписки  из  дома-интерната
ознакомлен(а).

Дата заполнения __________ Подпись _______________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "__" ______________ 19__ г.
под N ________________

Инспектор __________________________

Заключение заведующего отделом _______________________________
______________________________________________________________

М.П.                        Подпись

Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 27.12.1978 № 145