Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица

Приложение N 3 к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном

счете накопительной части
трудовой пенсии

(форма)

                                __________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся
ему средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица

_______________________
(число, месяц, год)

Сообщаю  о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных  накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии ____________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_____________________________ N __________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь   правопреемником   (сделать  отметки  в соответствующих
квадратах):
----
¦  ¦ по заявлению;
---- по закону:
----
¦  ¦ первой очереди;
----
----
¦  ¦ второй очереди;
----
----
¦  ¦ из  числа  лиц,   указанных  в   пункте  3(1) Правил  выплаты
----
негосударственным пенсионным фондом,  осуществляющим  обязательное
пенсионное страхование, правопреемникам  умершего  застрахованного
лица  средств    пенсионных  накоплений,  учтенных  на  пенсионном
счете    накопительной    части    трудовой  пенсии,  утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007
г.  N  742,  -  отец  ребенка  застрахованного  лица,  сын,   дочь
застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

------------------------------------------------------------------
¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦
¦правопреем-¦    (сделать отметку в соответствующем квадрате)    ¦
¦ником по   ¦                                                    ¦
¦закону     ¦---                 ---            ---              ¦
¦           ¦¦ ¦ сын/дочь        ¦ ¦ супруг/    ¦ ¦ мать/отец    ¦
¦           ¦--- (в том числе    --- супруга    --- (в том числе ¦
¦           ¦     усыновленные)                     усыновители) ¦
¦           ¦                                                    ¦
¦           ¦---                 ---            ---              ¦
¦           ¦¦ ¦ брат/сестра     ¦ ¦ дедушка/   ¦ ¦ внук/внучка  ¦
¦           ¦---                 --- бабушка    ---              ¦
------------+-----------------------------------------------------

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

------------------------------------------------------------------
¦   ¦    Наименование документа    ¦Отметка о¦Подпись сотрудника ¦
¦   ¦                              ¦ наличии ¦негосударственного ¦
¦   ¦                              ¦         ¦пенсионного фонда, ¦
¦   ¦                              ¦         ¦принявшего документ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 1.¦Паспорт (иной документ,       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦удостоверяющий личность)      ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 2.¦Документы, удостоверяющие     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦личность и полномочия         ¦         ¦                   ¦
¦   ¦законного представителя       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦(указать вид и реквизиты      ¦         ¦                   ¦
¦   ¦документа)                    ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 3.¦Документы, подтверждающие     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦родственные отношения с       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦умершим застрахованным лицом: ¦         ¦                   ¦
¦   ¦свидетельство о рождении;     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦свидетельство о заключении    ¦         ¦                   ¦
¦   ¦брака;                        ¦         ¦                   ¦
¦   ¦свидетельство об усыновлении; ¦         ¦                   ¦
¦   ¦иной документ (указать вид и  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦реквизиты документа)          ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 4.¦Документ, подтверждающий      ¦         ¦                   ¦
¦   ¦нотариально удостоверенное    ¦         ¦                   ¦
¦   ¦полномочие представителя на   ¦         ¦                   ¦
¦   ¦подачу заявления об отказе от ¦         ¦                   ¦
¦   ¦получения причитающихся       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦правопреемнику средств        ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсионных накоплений,        ¦         ¦                   ¦
¦   ¦учтенных на пенсионном счете  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦накопительной части трудовой  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсии умершего               ¦         ¦                   ¦
¦   ¦застрахованного лица, и       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦необходимых документов от     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦имени правопреемника (указать ¦         ¦                   ¦
¦   ¦вид и реквизиты документа)    ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 5.¦Документ, подтверждающий      ¦         ¦                   ¦
¦   ¦предварительное разрешение    ¦         ¦                   ¦
¦   ¦органов опеки и попечительства¦         ¦                   ¦
¦   ¦осуществить отказ от получения¦         ¦                   ¦
¦   ¦причитающихся правопреемнику  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦средств пенсионных накоплений,¦         ¦                   ¦
¦   ¦учтенных на пенсионном счете  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦накопительной части трудовой  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсии умершего               ¦         ¦                   ¦
¦   ¦застрахованного лица (указать ¦         ¦                   ¦
¦   ¦вид и реквизиты документа)    ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 6.¦Свидетельство о смерти        ¦         ¦                   ¦
¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 7.¦Страховое свидетельство       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦обязательного пенсионного     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦страхования умершего          ¦         ¦                   ¦
¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 8.¦Иной документ, выданный       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦территориальным органом       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦Пенсионного фонда Российской  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦Федерации, в котором указан   ¦         ¦                   ¦
¦   ¦страховой номер               ¦         ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦
¦   ¦умершего застрахованного лица ¦         ¦                   ¦
¦   ¦(при наличии) (указать вид и  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦реквизиты документа)          ¦         ¦                   ¦
+---+------------------------------+---------+-------------------+
¦ 9.¦Иные документы, подтверждающие¦         ¦                   ¦
¦   ¦соблюдение условий,           ¦         ¦                   ¦
¦   ¦установленных частями 3 - 5   ¦         ¦                   ¦
¦   ¦статьи 3 Федерального закона  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦"О дополнительных мерах       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦государственной поддержки     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦семей, имеющих детей" (для    ¦         ¦                   ¦
¦   ¦правопреемников из числа лиц, ¦         ¦                   ¦
¦   ¦указанных в пункте 3(1) Правил¦         ¦                   ¦
¦   ¦выплаты негосударственным     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсионным фондом,            ¦         ¦                   ¦
¦   ¦осуществляющим обязательное   ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсионное страхование,       ¦         ¦                   ¦
¦   ¦правопреемникам умершего      ¦         ¦                   ¦
¦   ¦застрахованного лица средств  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсионных накоплений,        ¦         ¦                   ¦
¦   ¦учтенных на пенсионном счете  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦накопительной части трудовой  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦пенсии, утвержденных          ¦         ¦                   ¦
¦   ¦постановлением Правительства  ¦         ¦                   ¦
¦   ¦Российской Федерации от 3     ¦         ¦                   ¦
¦   ¦ноября 2007 г. N 742) (указать¦         ¦                   ¦
¦   ¦виды и реквизиты документов)  ¦         ¦                   ¦
----+------------------------------+---------+--------------------

__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))

------------------------------------------------------------------
¦Заполняется сот-¦Заявление    зарегистрировано     в     журнале¦
¦рудником негосу-¦регистрации заявлений о  выплате        средств¦
¦дарственного    ¦пенсионных накоплений (об отказе   от получения¦
¦пенсионного     ¦средств пенсионных накоплений)                 ¦
¦фонда           ¦      "__" ______________ ____ г. N _____      ¦
¦                ¦_______________________________________________¦
¦                ¦        (должность и подпись сотрудника        ¦
¦                ¦     негосударственного пенсионного фонда,     ¦
¦                ¦         зарегистрировавшего заявление)        ¦
-----------------+------------------------------------------------

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника об отказе
от получения средств пенсионных накоплений
N ____________ от __________________

__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

_____________________ ______________________ _____________________
(должность         (ф.и.о. сотрудника         (подпись
сотрудника         негосударственного         сотрудника
негосударственного     пенсионного фонда,    негосударственного
пенсионного фонда,   зарегистрировавшего     пенсионного фонда,
зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего
заявление)                                   заявление)

М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2007 № 742 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)