Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица
Приложение N 2 к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной части
трудовой пенсии
(форма)
__________________________________ __________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица _______________________ (число, месяц, год) Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии __________________________________________________________________ (ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии - _______________________________ N _______________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица) в связи с его смертью. О себе сообщаю следующие данные: Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах): ---- ¦ ¦ по заявлению; ---- по закону: ---- ¦ ¦ первой очереди; ---- ---- ¦ ¦ второй очереди; ---- ---- ¦ ¦ из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты ---- негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 742, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть) ------------------------------------------------------------------ ¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦ ¦правопреем-¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦ ¦ником по ¦ ¦ ¦закону ¦--- --- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ сын/дочь ¦ ¦ супруг/ ¦ ¦ мать/отец ¦ ¦ ¦--- (в том числе --- супруга --- (в том числе ¦ ¦ ¦ усыновленные) усыновители) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ брат/сестра ¦ ¦ дедушка/ ¦ ¦ внук/внучка ¦ ¦ ¦--- --- бабушка --- ¦ ------------+----------------------------------------------------- Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество _________________________ Число, месяц, год и место рождения _______________________________ Адрес места жительства ___________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, __________________________________________________________________ область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры) Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________ орган, выдавший паспорт __________________________________________ __________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____ __________________________________________________________________ Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): --- ¦ ¦ наличными денежными средствами из кассы фонда --- --- ¦ ¦ денежным переводом через почтовое отделение связи --- --- ¦ ¦ путем перечисления средств на банковский счет ________________ --- __________________________________________________________________ (полное наименование банка) в филиале N ___________________________, корр/сч _________________ БИК __________________________ КПП _______________________________ текущий счет N ___________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Запол-¦ Сообщаю о следующих известных мне родственниках¦ ¦няется¦умершего застрахованного лица ¦ ¦по же-¦(указывается максимально известная заявителю информация о¦ ¦ланию ¦следующих родственниках умершего застрахованного лица:¦ ¦право-¦дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки,¦ ¦преем-¦бабушки, внуки): ¦ ¦ником ¦ ¦ ¦по за-¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦ ¦кону ¦Адрес места жительства __________________________________¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦ ¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦ ¦ ¦Телефон _________________________________________________¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦ ¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦ ¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦ ¦ ¦Телефон _________________________________________________¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦ ¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦ ¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦ ¦ ¦Телефон _________________________________________________¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦ ¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦ ¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦ ¦ ¦Телефон _________________________________________________¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦ ¦ ¦Адрес места жительства __________________________________¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ (почтовый индекс, республика, край, ¦ ¦ ¦_________________________________________________________¦ ¦ ¦ область, населенный пункт, улица, номер дома, ¦ ¦ ¦ корпус, номер квартиры) ¦ ¦ ¦Телефон _________________________________________________¦ -------+---------------------------------------------------------- К заявлению прилагаю следующие документы: ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ Наименование документа ¦Отметка о ¦ Подпись сотрудника ¦ ¦ ¦ ¦ наличии ¦ негосударственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пенсионного фонда, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принявшего документ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 1.¦Паспорт (иной документ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющий личность) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 2.¦Документы, удостоверяющие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность и полномочия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законного представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать вид и реквизиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 3.¦Документы, подтверждающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родственные отношения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦умершим застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицом: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельство о рождении; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельство о заключении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брака; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельство об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усыновлении; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иной документ (указать вид и¦ ¦ ¦ ¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 4.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нотариально удостоверенное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полномочие представителя на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подачу заявления о выплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств пенсионных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накоплений, учтенных на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсионном счете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накопительной части трудовой¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсии умершего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица, и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимых документов от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имени правопреемника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать вид и реквизиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документа) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 5.¦Решение суда о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановлении срока для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения с заявлением о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплате средств пенсионных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накоплений (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 6.¦Свидетельство о смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 7.¦Страховое свидетельство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования умершего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 8.¦Иной документ, выданный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пенсионного фонда Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, в котором указан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховой номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального лицевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счета умершего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии) (указать вид и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реквизиты документа) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+----------+--------------------+ ¦ 9.¦ Иные документы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающие соблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условий, установленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦частями 3 - 5 статьи 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального закона "О ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительных мерах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦семей, имеющих детей" (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правопреемников из числа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц, указанных в пункте 3(1)¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правил выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦негосударственным пенсионным¦ ¦ ¦ ¦ ¦фондом, осуществляющим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательное пенсионное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхование, правопреемникам¦ ¦ ¦ ¦ ¦умершего застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица средств пенсионных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накоплений, учтенных на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсионном счете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накопительной части ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудовой пенсии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утвержденных постановлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правительства Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации от 3 ноября ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2007 г. N 742) (указать виды¦ ¦ ¦ ¦ ¦и реквизиты документов) ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------+----------+--------------------- __________________________________________________________________ (подпись правопреемника (законного представителя правопреемника)) ------------------------------------------------------------------ ¦Заполняется сот-¦Заявление зарегистрировано в журнале¦ ¦рудником негосу-¦регистрации заявлений о выплате средств¦ ¦дарственного ¦пенсионных накоплений (об отказе от получения¦ ¦пенсионного ¦средств пенсионных накоплений) ¦ ¦фонда ¦ "__" ______________ ____ г. N _____ ¦ ¦ ¦_______________________________________________¦ ¦ ¦ (должность и подпись сотрудника ¦ ¦ ¦ негосударственного пенсионного фонда, ¦ ¦ ¦ зарегистрировавшего заявление) ¦ -----------------+------------------------------------------------ -------------------------- Линия отреза -------------------------- __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ о регистрации заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений N ____________ от __________________ __________________________________________________________________ (ф.и.о. умершего застрахованного лица) _________________________________________________________________, (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________. _____________________ ______________________ _____________________ (должность (ф.и.о. сотрудника (подпись сотрудника негосударственного сотрудника негосударственного пенсионного фонда, негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего заявление) заявление) М.П.
Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2007 № 742 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление получателя средств на открытие лицевого счета в финансовом органе муниципального образования "Городской округ Черноголовка" Московской области
- Заявление по тарифам установки квартирных водосчетчиков на территории муниципального образования "Город Дзержинский" Московской области
- Заявление плательщика страховых взносов в Пенсионный фонд РФ о проведении совместной сверки расчетов по страховым взносам
- Заявление о согласии работника на возврат сумм, излишне выплаченных работнику из-за счетных ошибок
- Заявление об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (плательщик страховых взносов - юридическое лицо) (образец заполнения)
