Заявление пациента, добровольно находящегося в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, (или: одного из родителей или иного законного представителя) о выписке из нее

В ______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________

от _____________________________________
(Ф.И.О. пациента/
родителя/иного представителя пациента)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление о выписке из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях

    Заявитель, ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
добровольно  является  пациентом   медицинской   организации,   оказывающей
психиатрическую помощь в стационарных условиях ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
с диагнозом ______________________________________________________________.
Вариант: Заявитель является  одним  из  родителей  (или  иным  законным
представителем)    пациента     медицинской     организации,    оказывающей
психиатрическую помощь в  стационарных условиях __________________________,
страдающего психическим расстройством - __________________________________.

Начиная с "___"______________ _____ г. психическое состояние указанного
пациента улучшилось, что подтверждается __________________________________.
(доказательства)

При таких обстоятельствах дальнейшее стационарное лечение, а также завершение обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения ____________________ в стационар, не требуются. Показания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", отсутствуют.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, производится в случаях выздоровления или улучшения состояния его психического здоровья, при котором не требуется дальнейшее лечение в стационарных условиях, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для госпитализации в указанную медицинскую организацию.

Согласно ч. 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка пациента, добровольно госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, производится по его личному заявлению, заявлению одного из родителей или иного законного представителя пациента либо по решению лечащего врача.

На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. ч. 1 и 2 ст. 40 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" просьба выписать ____________________ из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие выздоровление заявителя (при наличии).

2. Доверенность или иные документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.

    "__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)